※は必須項目です お名前※ フリガナ※ ※全角で入力 TEL※ - - 郵便番号※ - 住 所※ 都道府県 お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・建物名 E-Mａｉｌ※ ※半角英数字で入力 年 齢 才 性 別 男 女 身 長 cm 体 重 kg 血 圧 〜 mmHg A.全 身 01だるい 02気がふさぐ 03痴呆 04健忘症 05怒りっぽい 06さむけ 07発熱 08微熱 09午後から熱が高くなる 10半身不随 11汗が出る 12汗は出ていない 13寝汗 14不眠 15多睡 B.顔 面 01白い 02普通 03赤い 04瞼がむくむ 05顔面麻痺 06顔面痙攣 07めまい 08頭痛 09頭が重い 10目がかすむ 11目が赤い 12目がまぶしい 13なみだ目 14目が痛い 15目が痒い 16鼻づまり 17鼻水 18クシャミ 19濃い鼻汁 20鼻がかわく 21鼻血 22耳鳴り 23耳が痛い 24耳から汁がでる C.口唇舌 01唇の色が紫色 02唇が腫れる 03舌苔が厚い 04口が苦い 05口が臭い 06舌がもつれる 07アフター性口内炎がでる 08歯茎が腫れる 09歯茎から血が出る 10唾液が多い 11鼻が乾く 12口が乾く 13口が乾くが飲みたくない 14口は乾かない D.喉・気管 01喉が詰まった感じ 02喉が痛い 03声がかすれる 04咳が出る 05ゼイゼイ音がする 06呼吸困難 07切れやすい痰が出る 08切れにくい痰がある 09痰は無い 10シャックリ 11咳血 E.胸 脇 01動悸がする 02胸が痛い 03胸苦しい 04脇が痛い 05脇が詰まった感じ 06乳房にしこりがある 07胸やけがする 08酸っぱい水が上がる 09ただの水が上がる 10吐き気がある F.腹 部 01胃の辺りが痛い 02臍の辺りが痛い 03脇腹が痛い 04腹が張る 05腸が鳴る 06食欲が無い 07食べても直ぐ腹が減る G.大 便 01便秘 02下痢 03便秘と下痢をくりかえす 04血便 05膿血便 H.小 便 01頻尿 02尿失禁 03咳をすると尿が漏れる 04夜尿症 05排尿痛 06出が悪い 07切れが悪い 08尿が濁る 09尿が濃い 10血尿 I.陰 部 01脱肛 02痔腫痛 03遺精 04陰縮 05陰痒 06インポ J.出 血 01吐血 02痔出血 03婦人異常出血 04皮下出血 K.頸部・背 01くび肩の凝り 02寝違え 03背の痛み L.手腕肩 01肘痛 02腕痛 03肩痛 04手指のしびれ M.腰 膝 01腰痛 02腰がだるい 03腰の冷え 04膝痛 05膝の腫れ N.下 肢 01脚疼痛 02しびれ 03冷え 04こぶらがえり 05踵の痛み 06むくみ 07だるい 08無力で歩けない 09足裏がほてる O.皮 膚 01発疹 02斑点 03掻痒 04湿疹 05さめ肌 06ただれ 07水泡 08おでき化膿 09にきび 10リンパ腫 P.頭皮毛髪 01抜け毛 02フケ性 03掻痒 04若白髪 Q.婦 人 01月経量少し 02月経量過多 03月経遅れ 04月経早くなる 05月経痛 06月経が来ない 07血塊が混じる 08出血が止まらない 09おりもの 10子宮筋腫 11胎動不安 12不妊 13乳の出が少ない 14乳が脹っても出が悪い 病名と経過・状態など、 詳しくお聞かせ下さい。
